引用本文:内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心(长沙),国家糖尿病标准化防控中心(DPCC),中国民族卫生协会糖尿病学分会. 基层糖尿病患者"四高"共管中国专家共识(2026版)[J]. 中国医师杂志,2026,28(02)：166-184.
作者
内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心（长沙）
国家糖尿病标准化防控中心（ＤＰＣＣ）
中国民族卫生协会糖尿病学分会
通信作者：周智广，中南大学湘雅二医院代谢内分泌科，内分泌与代谢性疾病国家临床医学 研 究 中 心 （长 沙），国 家 糖 尿 病 标 准 化 防 控 中 心 （ＤＰＣＣ）
王臻，中南大学湘雅二医院桂林医院代谢内分泌科
中南大学湘雅二医院代谢内分泌科，内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心（长 沙），国 家 糖 尿 病 标 准 化 防 控 中 心 （ＤＰＣＣ）
摘要
以糖尿病为重点的代谢性疾病，是国家重点关注的四大慢性病之一。糖尿病常与高血压、血脂异常、超重或肥胖(简称"四高")并存，成为基层慢性病防控的重大挑战。因而制定适配基层医疗资源特点、覆盖"四高"等多种代谢异常的治疗管理共识十分必要。本共识旨在提出基层医疗卫生机构"四高"共管相关药品配备及用药建议，以期提升基层对糖尿病患者"四高"等代谢慢性病的医疗服务水平。
1 基本背景
随着居民生活方式转变与人口老龄化，以糖尿病为重点的代谢性疾病成为威胁国民健康的重大公共卫生问题。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》将代谢性疾病与心脑血管疾病、恶性肿瘤及慢性呼吸系统疾病列为国家重点防控的四大慢性病，其防控成效直接关系"健康中国2030"目标的实现。
新近研究表明，2023年我国年龄标化糖尿病总体患病率达13.7%，预计2050年将达到29.1% [1]。同时，糖尿病常与高血压、血脂异常、超重或肥胖(简称"四高")并存。我国2型糖尿病患者中，约60%合并高血压 [2]，67%合并血脂异常[3]，42%合并超重及25%合并肥胖[4]。代谢慢性病共存及胰岛素抵抗等共同发病基础协同促进，显著增加心脑血管疾病和慢性肾脏疾病的发生风险[5,6]。因此，以糖尿病为基础的"四高"共管对于降低心肾疾病负担和改善整体健康结局具有重要意义。
基层医疗卫生机构承担80%以上的糖尿病基本医疗服务，是代谢慢性病防控的"主战场"。2024年国家卫生健康委牵头制定并印发《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案(2024—2030年)》，将糖尿病防治纳入"健康中国"战略核心部署，强调完善以"强基层"为重点的分级诊疗服务体系。但当前基层医疗实践中，针对"四高"共病的管理存在诸多短板：一方面，基层药品配备难以覆盖多种代谢异常的联合治疗需求，部分指南推荐药物在基层可及性不足；另一方面，缺乏适配基层诊疗能力的"四高"共管整合路径，医护人员对多种疾病协同管理的认知与能力有待提升，导致仅约6%的患者实现血糖、血压、血脂综合达标 [4,7]。
因此，制定适配基层医疗资源特点、覆盖"四高"等多种代谢异常的治疗管理共识十分必要。本共识旨在提出基层医疗卫生机构"四高"共管相关药品配备及用药建议，以期提升基层对糖尿病患者"四高"等代谢慢性病的医疗服务水平，改善患者长期结局，降低社会整体疾病负担。
2 共识适用范围
2.1 共识适用人群 本共识适用于基层医疗卫生机构(包括社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室、医务室、诊所等)及部分地区县级医院的医务工作者。
2.2 共识管理对象 年龄≥18岁，合并高血压、血脂异常、超重或肥胖的2型糖尿病患者。
3 共识制定方法与流程
3.1 共识制定工作组 本共识由内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心(长沙)发起，由来自二级以上综合医院和基层医疗卫生机构的内分泌与代谢病学、心血管病学、全科医学和临床药学等领域的专家，组成学术指导委员会和共识编写委员会。
学术指导委员会负责确定核心问题与审定文稿；共识编写委员会负责文献检索、证据合成、证据评价及初稿撰写。各方协同完成共识的制订与审定工作。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台(http：//www.guidelines-registry.cn)注册，注册号为PREPARE-2026CN167。
3.2 共识核心临床问题收集 学术指导委员会在系统检索指南、系统评价等文献基础上，结合临床经验，初步形成临床问题。通过对全国2 077名基层医务人员开展问卷调查，进一步凝练防治需求，制定共识撰写框架。
3.3 证据检索和质量评价 共识编写委员会围绕共识核心问题开展文献检索。检索数据库包括PubMed、中国知网、万方数据知识服务平台等。依据推荐分级的评价、制定与评估(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE)方法对证据质量和推荐意见进行分级[8]。见 表1 、 表2 。
表1 GRADE证据质量分级
注：GRADE为推荐分级的评价、制定与评估
表2 推荐强度分级
3.4 推荐意见形成与共识撰写 共识编写委员会基于各项临床问题的国内外证据以及临床经验，初步拟定推荐意见。通过会议讨论，参考学术指导委员会反馈意见进行修改，形成最终推荐意见。共识编写委员会基于最终推荐意见撰写共识初稿，并参考学术指导委员会反馈意见修订初稿，直至最终定稿。
4 "四高"的诊断标准
"四高"诊断标准见 表3[9,10,11,12,13]。
表3 "四高"诊断标准
注：典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降。HbA 1c相关要求：推荐在采用标准化检测方法且有严格质控(美国国家糖化血红蛋白标准化计划、中国糖化血红蛋白一致性研究计划)的医疗卫生机构，可将HbA 1c≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准；对于医疗资源匮乏的基层医疗卫生机构，可酌情考虑使用与标准化检测方法对比认证的快速检测HbA 1c作为糖尿病的补充诊断标准。1 mmHg＝0.133 kPa
5 基层糖尿病患者"四高"综合管理目标
推荐意见一：基层糖尿病患者应个体化设定"四高"综合管理目标(1A)。
"四高"共管的目标是通过综合干预，最大限度地降低患者心脑血管事件、终末期肾病等主要并发症的发生风险与死亡风险。治疗目标应基于患者的年龄、病程、并发症及总体风险进行个体化设定。对高龄、衰弱或存在严重并发症的患者，目标值可适当放宽。基层糖尿病患者"四高"综合管理目标见 表4[11,12,13,14,15,16,17]。
表4 基层糖尿病患者"四高"综合管理目标
注：血糖严格控制标准适用于年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。血糖一般控制标准适用于大多数非妊娠成年2型糖尿病患者。血糖宽松控制标准适用于年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症者。1 mmHg＝0.133 kPa
6 基层糖尿病患者"四高"共管非药物治疗
推荐意见二：生活方式干预是"四高"综合管理的基础、首选和终身性措施，需个体化制定、循序渐进、长期坚持，强调医患合作(1A)。
膳食应保证食物多样性，限制精制碳水化合物(如白米、白面制品)及含糖饮料的摄入[18]。每日主食中，全谷物或杂豆类摄入量应占三分之一以上[19]。每日烹调油用量控制在20~25 g。应优先选择富含不饱和脂肪酸的植物油，避免使用含反式脂肪酸的氢化植物油[9]。限制钠盐摄入，初始目标为在现有基础上减少30%，最终目标为将每日钠摄入量控制在2 g(约合食盐5 g)以下[16]。肥胖症患者采取能量限制饮食，在目前能量摄入水平基础上减少500~700 kcal/d[20]。
成年糖尿病患者建议每周进行150~300 min中等强度有氧运动(如快走、骑车、太极拳等)，分4~7 d完成，单次持续或累计30~60 min，间隔不超过2 d[21]。无运动习惯人群可从每日20 min低强度运动开始，逐步增加至60 min中等强度运动。运动能力良好者可尝试高强度间歇训练[22]。规律运动有助于降低心血管疾病风险并提高心肺耐力。
对于肥胖症患者，建议在减重期间每周进行150~420 min有氧运动，进入体重维持期后应保持每周200~300 min的有氧运动[20,23]。若条件允许，建议每周进行2~3次抗阻运动，以锻炼肌肉力量。运动过程中需注意关节保护[24]。注意戒烟限酒，规律作息，保持心情愉悦。
7 基层糖尿病患者"四高"共管药物治疗
7.1 "四高"共管的药品配备 合理、规范的药物配备是实施"四高"共管规范化治疗的基础条件。药物配备基本原则：结合考虑当地医疗资源水平、基本药物目录及报销政策、基层医务人员服务能力及患者依从性等，建议口服药为主、注射药为辅；可考虑复方制剂和多重代谢获益药物优先；有条件者可结合指南配备全种类治疗药物。基层糖尿病患者"四高"共管药品配备推荐意见见 表5 。
表5 基层糖尿病患者"四高"共管药品配备推荐意见
7.1.1 降糖药物配备
推荐意见三：
对于口服类降糖药物，基层医疗卫生机构应优先配备二甲双胍、SGLT2i、DPP-4i；根据情况选配其他不同作用机制降糖药物，包括α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、胰岛素促泌剂等；有条件机构可进一步配备以二甲双胍为基础的口服单片固定复方制剂(1A)。
对于注射类降糖药物，基层医疗卫生机构应优先配备基础胰岛素、速效胰岛素类似物，根据情况选配预混胰岛素或预混胰岛素类似物；有条件机构可进一步配备肠促胰素类药物、基础胰岛素周制剂、基础胰岛素/GLP-1受体激动剂复方制剂和双胰岛素类似物(1A)。
(1)二甲双胍：二甲双胍的降糖机制主要是抑制肝糖原异生和减少肝脏葡萄糖输出，同时增强外周组织对胰岛素的敏感性。该药物具有经济性良好、可及性高及安全性好的特点。目前市售剂型包括普通剂型和缓释制剂型。二甲双胍适用于多数2型糖尿病患者的起始治疗，并常作为联合治疗方案的基础用药。二甲双胍可使HbA 1c水平降低1.0%~1.5%[25,26]。
(2)SGLT2i：SGLT2i通过抑制肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，促进尿液中的葡萄糖排泄，从而达到降低血糖的效果[27]。目前，已在我国获批上市的SGLT2i包括达格列净、恩格列净、恒格列净、卡格列净、艾托格列净、加格列净。临床研究显示，SGLT2i单药治疗可使HbA 1c下降0.5%~1.2%；若在二甲双胍效果不佳基础上联合使用，可进一步使HbA 1c降低0.4%~0.8% [12]。
此外，SGLT2i具有降糖之外的多重代谢获益，包括减轻体重(平均减少1.8~1.9 kg)[26]及轻微的降压作用[28]。多项大规模心血管结局试验及肾脏终点研究证实，SGLT2i具有显著的心血管与肾脏保护作用[29,30,31,32,33,34,35]。在安全性方面，SGLT2i单药治疗不增加低血糖发生风险。
(3)DPP-4i：DPP-4i通过抑制二肽基肽酶Ⅳ，减缓内源性GLP-1降解，以葡萄糖浓度依赖方式促进胰岛素分泌并抑制胰高血糖素分泌，从而发挥降糖作用。国内已上市品种包括日制剂(西格列汀、沙格列汀、瑞格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀、福格列汀)及双周制剂(考格列汀)。DPP-4i单药治疗可使中国2型糖尿病患者HbA 1c下降0.4%~0.9% [12,36,37,38]，且不增加低血糖风险。
(4)α-糖苷酶抑制剂：α-糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物在肠道的吸收以降低餐后血糖，主要适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖高的糖尿病患者。国内上市药物包括阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。此类药物可使HbA 1c降低约0.5%[39]。α-糖苷酶抑制剂单药治疗通常不引发低血糖。
(5)胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂包括TZD(如吡格列酮、罗格列酮)、PPAR泛激动剂(西格列他钠)，通过改善胰岛素敏感性而发挥降糖作用。此类药物可使HbA 1c降低约0.7%~1.5%。单药治疗通常不引发低血糖。
(6)胰岛素促泌剂：胰岛素促泌剂包括磺脲类(格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列美脲)和格列奈类(瑞格列奈、那格列奈)，通过促进胰岛素分泌发挥降糖作用。此类药物可使HbA 1c降低约1.0%~1.5%。单药治疗有引发低血糖的风险。
基层医疗卫生机构应配备覆盖不同作用机制的口服类降糖药物，以满足不同的临床需求。在二甲双胍联合DPP-4i治疗血糖不达标的2型糖尿病患者中，联合SGLT2i可进一步使HbA 1c降低0.7%，且不增加低血糖风险[40]。在二甲双胍联合SGLT2i治疗不达标的患者中，联合DPP-4i可进一步使HbA 1c降低0.4%，且不增加低血糖风险[41]。与二甲双胍联合DPP-4i或SGLT2i相比，二甲双胍联合DPP-4i和SGLT2i的三联方案可改善2型糖尿病患者胰岛β细胞功能、减轻体重(较基线降低1.8~2.8 kg)、降低血压[收缩压较基线降低3.6~4.9 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，舒张压较基线降低1.5~2.2 mmHg][42,43,44,45]。
单片固定复方制剂主要为以二甲双胍为基础的FDC，包括二甲双胍与TZD药物的FDC、二甲双胍与SGLT2i的FDC、二甲双胍与DPP-4i的FDC、二甲双胍与SGLT2i和DPP-4i的三方FDC。FDC可减少服药次数，有利于提升患者用药依从性。
(7)肠促胰素类药物：肠促胰素类药物包括GLP-1受体激动剂(GLP-1RA)、GLP-1/GIP双受体激动剂及GLP-1/GCG双受体激动剂。GLP-1RA以葡萄糖依赖方式刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素，降低肝脏葡萄糖生成，增加肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖，延缓胃排空，中枢性抑制食欲 [46]。GIP受体激动后与GLP-1协同增强肠促胰素效应，进一步抑制食欲、减少异位脂肪，并缓解由GLP-1产生的胃肠道不良反应 [47]。
肠促胰素类药物降糖减重效果较强，GLP-1RA治疗2型糖尿病患者，HbA 1c降幅达1.0%~1.8%，体重减轻0.8~6.5 kg。GLP-1/GIP双受体激动剂替尔泊肽对HbA 1c和体重降幅较GLP-1RA更高 [48]。肠促胰素类药物还具有改善血压和血脂谱的作用[49,50]。荟萃分析结果表明，肠促胰素类药物可降低心血管不良事件[51]、心血管死亡和全因死亡风险 [52]。此外，司美格鲁肽可降低主要肾脏终点复合事件风险 [53]。因此，肠促胰素类药物适用于ASCVD或ASCVD高风险及合并CKD的"四高"患者。
(8)胰岛素：根据来源和化学结构，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。按作用特点，可分为超短效类似物、短效、中效、长效(含周制剂)及预混胰岛素等。胰岛素类似物在模拟生理分泌与减少低血糖风险方面优于人胰岛素。常见胰岛素见附录 表2 。
依柯胰岛素每周一次给药，能显著提升治疗依从性[54,55]。德谷门冬双胰岛素是一种双胰岛素类似物，由德谷胰岛素和门冬胰岛素组成的复方制剂，使用便利，可用于起始治疗[56]。基础胰岛素与GLP-1RA的固定比例复方制剂(德谷胰岛素利拉鲁肽注射液、甘精胰岛素利司那肽注射液)可简化治疗方案，在强效降糖的同时，可减少单用胰岛素治疗相关的体重增加和低血糖等不良反应[57]。
常见降糖药物见附录 表2 。
7.1.2 降压药物配备
推荐意见四：基层医疗卫生机构应优先配备ACEI、ARB、CCB；根据情况可选配其他降压药物，包括利尿剂和β受体阻滞剂。有条件机构可增配ARNI和由上述药物组成的单片固定复方制剂(1A)。
(1)ACEI：ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ生成，并抑制激肽酶降解，而发挥降压作用，是适应证最广泛的降压药物。ACEI具有靶器官保护作用 [58]，能延缓心室重构、减少蛋白尿，适用于伴有左心室肥厚、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死后心功能不全、慢性肾脏病或蛋白尿的高血压患者。干咳是ACEI的常见不良反应，多由缓激肽积累引起，若无法耐受可换用ARB。禁忌证包括双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠等。常见药物有依那普利、卡托普利、培哚普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利、赖诺普利、咪达普利等。
(2)ARB：ARB通过选择性阻断血管紧张素Ⅱ与其AT1受体结合而发挥降压作用，并具有心、肾、血管等靶器官保护作用。研究证实，ARB能有效减少高血压患者的主要心血管事件和死亡率 [59]，在预防新发糖尿病和心房颤动、减少蛋白尿、延缓糖尿病肾病进展方面具有显著优势[60]。需要注意的是，ARB不应与ACEI或直接肾素抑制剂联合使用，因为这种组合不能带来额外获益，反而会增加高钾血症和肾脏事件风险[61,62]。ARB尤其适用于伴有左心室肥厚、射血分数保留的心力衰竭、冠心病、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、蛋白尿、代谢综合征以及不能耐受ACEI者[61]。禁忌证包括双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠等。常见药物有缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦酯、阿利沙坦酯。
(3)CCB：CCB是一类广泛使用的降压药物，通过阻断血管平滑肌细胞的钙离子通道，扩张血管，从而降低血压。主要分为二氢吡啶类(氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平、尼群地平、拉西地平、贝尼地平、乐卡地平、西尼地平、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片)和非二氢吡啶类(维拉帕米、地尔硫 )。长效二氢吡啶类CCB(氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平缓释片、非洛地平缓释片等)因能产生相对平稳和持久的降压效果，被国内外高血压防治指南推荐优先使用，尤其有利于控制夜间和清晨血压。研究表明，以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者心脑血管事件风险，特别是脑卒中风险 [63]。CCB类药物常见的不良反应多与其血管扩张作用有关，可能引起踝部水肿、面部潮红、头痛等。
(4)利尿剂：利尿剂主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用。噻嗪类利尿剂的代谢不良反应(如低钾血症、高尿酸血症)与剂量密切相关，故临床推荐小剂量使用。优先推荐小剂量噻嗪类利尿剂与ACEI或ARB联合，此方案也是难治性高血压的基础治疗之一。高尿酸血症者慎用利尿剂，痛风患者应禁用噻嗪类利尿剂。长期应用利尿剂者需定期监测血钾和肾功能。
(5)β受体阻滞剂：β受体阻滞剂通过抑制过度激活的交感神经，减慢心率并减弱心肌收缩力，从而发挥降压作用。其主要类别包括非选择性β受体阻滞剂(如普萘洛尔)、选择性β受体阻滞剂(美托洛尔、美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔)，以及同时阻断α和β受体的α/β受体阻滞剂(拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔、贝凡洛尔)。
该类药物尤其适用于合并冠心病、既往心肌梗死病史、慢性心力衰竭、主动脉夹层、伴快速性心律失常、交感神经活性增高(如静息心率≥80次/min)者 [64]。哮喘、二/三度房室传导阻滞患者禁用β受体阻滞剂。慢性阻塞性肺疾病患者优先选用高选择性β受体阻滞剂，需密切监测病情。β受体阻滞剂可能引起疲乏、肢体冷感，并对糖、脂代谢产生潜在影响。合并糖尿病患者可考虑选用对代谢影响较小的α/β受体阻滞剂或高选择性β受体阻滞剂。长期服用β受体阻滞剂者切忌突然停药，否则可能引发反跳性高血压或心绞痛加重。
(6)ARNI：ARNI是一类通过双重作用机制发挥降压及心血管保护作用的药物。一方面抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，从而产生利尿、利钠、扩血管和抗交感神经的效果；另一方面通过阻断血管紧张素受体而避免脑啡肽酶被抑制后对肾素-血管紧张素系统的代偿性激活，实现协同降压[65]。沙库巴曲缬沙坦在高血压合并心力衰竭、左心室肥厚、慢性肾脏病、老年及难治性高血压等特殊人群中，展现出显著的降压疗效与靶器官保护优势[66]。
ARNI的主要不良反应包括血管性水肿、低血压、肾功能损害和高钾血症；重度肾功能损害[eGFR<30 mL/(min·1.73 m 2)]、肾动脉狭窄及中度肝功能损害者应慎用ARNI，妊娠期妇女禁用。
常见降压药物见附录 表3 。
7.1.3 调脂药物配备
推荐意见五：基层医疗卫生机构应优先配备他汀类药物和贝特类药物；根据情况可选配胆固醇吸收抑制剂和烟酸类药物。有条件的机构可进一步配备PCSK9i和ω-3脂肪酸(1A)。
(1)他汀类药物：他汀类药物是目前防治高胆固醇血症和ASCVD的基石和首选药物，适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症以及ASCVD等。除有效降低LDL-C外，它还能中度降低TG水平(幅度约为7%~30%)，并轻度升高HDL-C水平(幅度约为5%~15%)。临床上根据其降脂强度划分为高强度(通常可使LDL-C降低>50%)和中等强度(可使LDL-C降低25%~50%)。他汀类药物的降脂效应存在"6%效应"，即剂量倍增仅能使LDL-C水平额外下降约6%。国内主要血脂管理指南均建议首选中等强度他汀类药物进行治疗[67]，常用的药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀。研究证实，中成药血脂康能有效改善糖尿病患者血脂谱并降低心血管风险[68]。若中等强度他汀类药物治疗4~6周后LDL-C不达标，则需联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9i进行强化治疗[69,70]。他汀类药物降胆固醇强度分类见附录 表4 。
(2)胆固醇吸收抑制剂：胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布和海博麦布。其作用靶点位于小肠刷状缘，通过特异性抑制NPC1L1转运蛋白，可有效减少饮食和胆汁中胆固醇的吸收。依折麦布与他汀类药物联用可使LDL-C进一步降低18%~20%[71]，海博麦布与他汀类药物联用可使LDL-C进一步降低16%左右[72]。当他汀类药物单药治疗不达标或患者不能耐受大剂量他汀类药物时，可考虑联合胆固醇吸收抑制剂治疗。两者机制互补，协同增效，在他汀类药物剂量不变的前提下，使LDL-C水平进一步下降，且不增加他汀相关不良反应。
(3)PCSK9i：PCSK9i是一类新型、强效的降脂药物，包括PCSK9单抗(如瑞卡西单抗、依洛尤单抗、托莱西单抗、伊努西单抗、昂戈瑞西单抗)及小干扰RNA药物英克司兰。瑞卡西单抗和英克司兰具有降脂单药适应证。PCSK9单抗通过抑制PCSK9的活性，阻止其对肝细胞表面LDL受体的降解，从而使得更多的LDL受体可循环利用，大幅提升肝脏对LDL-C的清除能力，可实现LDL-C水平50%~70%的降幅[73]，对其他血脂组分亦有明显改善。PCSK9单抗可使大多数ASCVD高危或极高危的2型糖尿病患者血脂快速达标，安全性、耐受性良好，且不影响血糖水平，是一种能强效、安全降脂的治疗选择[70,74,75]。
(4)贝特类药物：贝特类药物通过激活PPARα及LPL [76]，有效降低TG并升高HDL-C。常用的贝特类药物(含缓释剂型)有非诺贝特、苯扎贝特等。其不良反应与他汀类药物类似，如对肝脏、肾脏、肌肉的影响，但发生率低。贝特类药物能显著改善血脂，但心血管获益尚未明确[77,78]。
(5)烟酸类药物：烟酸类药物的作用机制与抑制脂肪组织中激素敏感性脂酶、减少游离脂肪酸向肝脏转运以及降低VLDL-C相关。在大剂量应用时表现广谱调脂作用，能够降低TC、LDL-C和TG，并升高HDL-C。其常见不良反应包括颜面潮红、皮肤瘙痒、皮疹、肝功能损害、高尿酸血症、血糖升高、棘皮症及消化道症状等，禁用于慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡及重度痛风患者[79,80]。
(6)ω-3脂肪酸：ω-3脂肪酸可抑制肝内脂质及脂蛋白合成，能降低血浆中胆固醇、TG、LDL、VLDL，增加HDL [81]。此外，研究表明，在他汀类药物治疗基础上加用高纯度IPE 4 g/d，可使MACE的相对风险进一步降低25%[82]。
常见调脂药物见附录 表4 。
7.1.4 减重药物配备
推荐意见六：基层医疗卫生机构应优先配备胃肠道脂肪酶抑制剂；根据情况可选配有减重效果的二甲双胍和SGLT2i等药物。有条件的机构可进一步配备GLP-1RA、GLP-1/GIP双受体激动剂和GLP-1/GCG双受体激动剂(1A)。
(1)脂肪酶抑制剂：脂肪酶抑制剂通过作用于胃脂肪酶和胰脂肪酶的活性位点，使脂肪酶失活，从而抑制TG水解为可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油，进而影响TG的吸收，减少热量摄入[83]。目前上市的脂肪酶抑制剂仅有奥利司他。在超重或肥胖患者中，奥利司他可轻度减轻体重，与单纯生活方式干预相比，使体重额外减轻3.06%[84]。除减重以外，奥利司他还可以改善肥胖相关疾病，包括2型糖尿病、胰岛素抵抗、高胆固醇血症、高血压、非酒精性脂肪肝，并可减少脏器中的脂肪含量等[85,86]。奥利司他的不良反应主要是胃肠道反应。
(2)肠促胰素类减重药物：目前国内获批减重适应证的肠促胰素类药物包括GLP-1RA(贝那鲁肽，短效；利拉鲁肽，日制剂；司美格鲁肽，周制剂)、GLP-1/GIP双受体激动剂(替尔泊肽，周制剂)、GLP-1/GCG双受体激动剂(玛仕度肽，周制剂)。对于中国人群超重或肥胖2型糖尿病患者，各药物减重效果优劣排序为：双受体激动剂>GLP-1RA(周制剂)>GLP-1RA(日制剂) [26,87,88,89]。肠促胰素类减重药物的不良反应主要为胃肠道反应，包括恶心、腹泻、便秘、呕吐、消化不良、上腹痛、食欲下降等。这些不良反应一般为轻到中度，多见于治疗初期和剂量增加时，可随治疗时间的延长而逐渐减轻[11]。
另外，在合并超重或肥胖的2型糖尿病患者中，二甲双胍和SGLT2i也显示具有弱于上述药物的中等强度的减重效果[90]。
7.2 "四高"共病患者的药物治疗
7.2.1 糖尿病患者"四高"共管药物治疗原则
糖尿病患者的"四高"共管，应以生活方式干预作为代谢共病管理的基石，首要目标是实现综合代谢达标，降低心脑血管事件和全因死亡风险。
在制定药物治疗方案时，建议遵循以下原则：(1)优先考虑对多种代谢异常均有获益的药物；(2)关注药物间相互作用及其对代谢指标的影响；(3)根据患者并发症情况和心血管风险分层决定药物治疗强度和选药优先级；(4)结合患者意愿与经济承受能力，简化治疗方案，减少服药次数；(5)根据不良反应及肝肾功能等酌情调整药物治疗方案。
糖尿病患者心血管风险评估分层建议见 表6 。
表6 糖尿病患者心血管风险评估分层建议
注：靶器官损害包括蛋白尿、肾脏损害[eGFR≤30 mL/(min·1.73 m 2)]、左心室肥厚、视网膜病变；心血管危险因素包括年龄、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖等
7.2.2 基层糖尿病患者"四高"共管药物治疗推荐意见
推荐意见七：基层糖尿病患者"四高"共管的药物治疗应结合心肾风险及共病情况选择药物。根据药物可及性及可负担情况，分为基本管理和最佳管理两个层级(1A)。
相关推荐意见适用于基层医疗场景，不包含围手术期、严重合并症、妊娠哺乳期等特殊情况，具体见 表7 。
8 基层"四高"患者急性并发症的识别、处理和转诊
推荐意见八：在基层"四高"患者的诊疗过程中，应注意急性并发症的早期识别、基本处理及安全前提下的及时转诊(1A)。
8.1 低血糖症
8.1.1 识别：糖尿病患者血糖<3.9 mmol/L，伴或不伴交感神经兴奋或中枢神经抑制症状，如低血糖昏迷等。
8.1.2 基本处理：纠正低血糖[12,18]。
8.1.3 及时转诊：待生命体征稳定，转上级医院调整治疗方案。
8.2 高血糖危象 高血糖危象包括糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征。
8.2.1 识别：血糖>16.5 mmol/L，或超过快速检测上限；合并明显"三多一少"症状，呼吸深大，呼气中有烂苹果味，意识障碍甚至昏迷。
8.2.2 基本处理：急查静脉血糖、血酮、血常规、肝肾功能、电解质；建立静脉通路，予以补液、降糖；若使用SGLT2i需停药。
8.2.3 及时转诊：待病情好转并生命体征平稳，转上级医院调整治疗方案。若病情无好转，且无救治条件，继续予以基本处理并严密监测病情下转诊 [12,18]。
8.3 高血压急症
8.3.1 识别：血压持续高于180/110 mmHg，伴有神经定位体征，如言语不清、口角歪斜、伸舌偏斜、肢体乏力、偏瘫，甚至意识障碍。
8.3.2 基本处理：控制降压速度和程度，在降压过程中血压不应低于160/100 mmHg，以保证足够的脑灌注。
8.3.3 及时转诊：评估并监测生命体征，及时转上级医院救治 [13,16,19]。
8.4 严重高甘油三酯血症
8.4.1 识别：空腹血清甘油三酯水平>5.6 mmol/L，伴或不伴腹痛、黄色瘤，甚或视物模糊。
8.4.2 基本处理：低脂低碳水饮食，戒酒，首选贝特类药物，将血甘油三酯水平控制至<5.6 mmol/L。
8.4.3 及时转诊：若经上述处理效果不佳，则及时转上级医院治疗。
9 基层"四高"患者代谢控制及慢性并发症评估
推荐意见九：基层"四高"患者应规律评估代谢控制及慢性并发症(1A)。
基层"四高"患者应在起病时和后续定期复诊中规律评估代谢控制及慢性并发症。评估频率和程度应依据患者的风险分层。基层应优先选择无创、简便、经济的评估方法。评估方法及频率见 表8[13,14,19,156,157,158,159] 。
表8 基层糖尿病患者"四高"相关代谢控制及慢性并发症评估
10 基层"四高"患者转诊标准
推荐意见十：基层"四高"患者诊疗应遵循以患者为中心的分级诊疗和双向转诊原则(1A)。
10.1 基层"四高"患者转上级医院标准
基层医疗卫生机构负责"四高"患者的常规管理、稳定期治疗和规律随访。在出现以下情况时，应及时向上级医院转诊：
(1)存在特殊类型糖尿病临床线索，需明确糖尿病分型；
(2)出现"四高"相关急性并发症，如反复低血糖、高血糖危象、高血压急症等，基层处理有困难；
(3)出现严重的慢性并发症，如慢性肾脏病导致肾功能不全[eGFR<60 mL/(min·1.73 m 2)]或大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变出现严重视力下降、糖尿病足溃疡或严重畸形等；
(4)通过生活方式干预和足量、足疗程药物治疗3个月以上，血糖、血压、血脂、体重等不能有效控制者；
(5)服用他汀类药物后，ALT升高≥正常上限的3倍，或肌酸激酶升高≥正常上限的4倍，或出现不良反应相关症状者；
(6)合并其他无法处理的系统性疾病，如严重感染、心力衰竭等[13,14,15,24,160,161] 。
10.2 "四高"患者转回基层标准
"四高"患者转回基层的标准如下：
(1)对于初诊患者，初次发现血糖异常，已明确诊断和制定治疗方案且血糖控制达标(空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10 mmol/L，且无低血糖)，即可转回基层继续治疗；
(2)对于转诊患者，急性并发症治疗后病情稳定，慢性并发症已确诊并制定了治疗方案，病情已得到基本控制，可转回基层继续治疗；
(3)对于随访患者，血糖、血压、血脂已综合达标(空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10 mmol/L，且无低血糖；血压<130/80 mmHg；LDL-C<2.6 mmol/L)，且进一步的他汀类药物单用或联用方案已制定，可转回基层继续随访治疗。
11 基层"四高"患者依从性管理
推荐意见十一：基层"四高"患者的管理应注意提升其依从性(1A)。
世界卫生组织将影响药物治疗依从性的因素划分为五大类：社会经济因素、医疗系统因素、治疗方案因素、疾病相关因素以及患者个人因素[162]。提高患者依从性的措施包括：
(1)医师层面：加强医患沟通，通过个体化健康教育(包括疾病知识、治疗方案及药物不良反应)并借助宣传手册、视频及APP等多种形式，帮助患者全面了解病情。建立规律随访与反馈机制，在每次复诊或调整治疗方案时评估服药依从性，及时向患者反馈指标控制情况[163]。
(2)患者层面：获得其家庭支持，包括家人督促、情感支持等[164]。使用服药提醒设备，如闹钟、电子药盒。
(3)治疗层面：优先选择口服药物、周制剂、日制剂、复方制剂，减少服药频次。治疗方案需考虑患者经济承受能力。
12 总结与展望
本共识聚焦基层糖尿病患者"四高"代谢共病人群，着重于基层药物配备可及性和使用规范性，按照"基本管理"和"最佳管理"两个层级，从诊断评估标准、综合管理目标、"四高"相关药品配备和用药建议等方面，制定适配基层医疗资源特点和医疗服务能力的推荐意见。
未来，需根据社会发展及基层医疗需求，推动医保目录与基本药物目录的动态调整，保障新型高效药物(如SGLT2i、肠促胰素类药物)在基层医疗场景中的可获得与可负担。同时，应加强基层医师处方能力培训，推广以循证医学为基础、兼顾成本效益的简化治疗方案，让科学共识在基层糖尿病患者"四高"共管中落地生根，为"健康中国"做出贡献。
附录
附表1 常用名词术语英文缩略语释义
附表2 常见降糖药物
附表3 常见降压药物
附表4 常见调脂药物
声明：本文根据权威资料结合个人观点撰写，为原创内容，文章不含任何虚构情节和“艺术加工”，无任何虚构对话，本文不含任何低质创作，旨在更加趣味性的科普健康知识，如有不适请线下就医。
